С января начал действовать новый закон N№326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Многими правами, которые прописаны в этом законе, граждане
обладали и раньше. Идея, организации обязательного медицинского страхования
(ОМС), предлагаемая в новом документе, в общем-то, не нова. Еще в основах
законодательства об охране здоровья граждан было задекларировано право
гражданина выбирать медучреждение и лечащего врача. Только на практике закон не
работал. По сути, система не стала страховой. Программа государственных
гарантий оказания бесплатной медицинской помощи не была полностью обеспечена финансированием, каждая территория
работала по своей системе медицинского
страхования. Не было единства и в определении тарифов. Недостаточно были
отработаны экспертиза и контроль качества.
Сложившаяся система
ОМС не выполняла тех функций, которые на нее возлагались. И пациенты, и медики были недовольны
существующей системой ОМС. Так что в новом законе попытались учесть недостатки
и по прошествии 15 лет, наконец-то, установить
Правила, соблюдая которые,
медицина должна стать действительно страховой.
16 марта были обнародованы и сами Правила обязательного
медицинского страховании, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от
28.02.2011 №158н «Об утверждении
Правил обязательного медицинского
страхования».
Понятно, что нас с
вами, прежде всего, интересует вопрос о наших правах в системе обязательного
медицинского страхования. Но прежде чем перейти к их перечислению, не лишним
будет еще раз напомнить, что
представляет собой
обязательное медицинское страхование
и как оно организовано
в России.
Что такое обязательное медицинское страхование?
Право граждан на бесплатную медицинскую помощь гарантировано
Конституцией Российской Федерации, и оно реализуется через
систему обязательного
медицинского страхования (ОМС). Медицинская помощь в системе ОМС, представляется
в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного
медицинского страхования.
За последнее десятилетие в системе здравоохранения России произошли существенные реформаторские преобразования - это изменение принципов и структуры финансирования
оказанной медицинской помощи.
Произошел переход от
административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию
нормами гражданского права. Российская система
здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.
Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что
при государственной системе организации медицинской помощи
здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета.
При страховом принципе финансирования
средства на здравоохранение формируются
за счет обязательных отчислений
предприятий, учреждений, организаций, а также
взносов индивидуальных
предпринимателей. Существует и третья
система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой
весь объем медицинской помощи оплачивается
самим пациентом.
Застрахованные лица
Это граждане России, независимо от пола, возраста, состояния
здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане,
постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют
право на бесплатное получение медицинских услуг, включенные в
государственную программу обязательного медицинского страхования.
Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию
лица имеют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой (на территории РФ) и
территориальной (на территории проживания) программы обязательного медицинского
страхования, а так же квалифицированную защиту своих прав в рамках системы
обязательного медицинского
страхования страховой медицинской
организацией, в которой они застрахованы.
Страхователи
Это предприятия, учреждения, организации, индивидуальные
предприниматели, которые уплачивают взносы на ОМС в Фонд обязательного медицинского
страхования за работающих граждан. За неработающих граждан платит взносы
государство в лице местных органов исполнительной власти.
Страховщик
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд
обязательного медицинского
страхования. Государственную
политику в сфере обязательного медицинского страхования
на территориях субъектов Российской
Федерации реализуют
территориальные фонды ОМС.
Страховые медицинские организации (компании)
Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности
по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания)
осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, заключает договоры на ОМС с
территориальным фондом ОМС,
со страхователями, с медицинскими учреждениями договоры на
предоставление медицинской помощи
(медицинских услуг) застрахованным по ОМС, выдает страховые полисы,
контролирует объем, сроки и
качество медицинской помощи, защищает интересы застрахованных, формирует
резервы оплаты медицинской помощи.
Медицинские учреждения
Медицинские учреждения (больницы, поликлиники и п.т.),
имеющие лицензию на определенную медицинскую деятельность, и оказывающие
медицинскую помощь застрахованным в
рамках государственной территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
Какие права имеем?
Согласно измененному законодательству теперь мы с вами имеем
следующие права.
- На единый полис ОМС, по которому можем
получать бесплатную
медицинскую помощь в
любом регионе России.
- Выбрать страховую компанию и медучреждение. Выбрать врача
путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинского учреждения.
- Выбрать частную клинику, если она участвует в программе
ОМС, и не доплачивать там за лечение и консультации. Правда, частные клиники
пока не стремятся стать участниками ОМС, поскольку тарифы, по которым с ними
будут расплачиваться гораздо ниже их расценок за лечение. В ходе обсуждения
закона от частных клиник поступали предложения, чтобы разницу между оплатой по
тарифу ОМС и стоимостью медицинской услуги доплачивали сами пациенты, но их
предложение не было учтено.
- Самостоятельно оформить медицинскую страховку, то есть,
подать заявление на обслуживание и самостоятельно забрать медицинский полис.
Работодатель больше этим заниматься не будет. Неработающему населению также
необходимо самому позаботиться о выборе страховой компании и оформлении
медицинского полиса.
- Получать от территориального фонда, страховой медицинской
компании, медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об
условиях предоставления медицинской помощи. То есть, вся необходимая информация
должна быть не только на сайтах территориального фонда ОМС и страховых
компаний, но и в поликлиниках и больницах.
- На защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
- А также на возмещение медицинской компанией ущерба,
причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею
обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, на предъявление иска страхователю, страховой
медицинской компании, медицинскому учреждению.
При этом следует иметь в виду что:
- Как было указано выше, в качестве главного страховщика
теперь будет выступать Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
На страховые компании возложены посреднические функции. Они будут выступать
защитниками пациентов, отстаивая их права, организовывать независимую
экспертизу оказанных медиками услуг.
- С 1 мая начнут выдавать новые полисы обязательного
медицинского страхования единого образца. Они будут бессрочными. Однако спешить
с обменом документа не стоит. Все полисы, выданные до 1 января 2011 года, будут
действительны до 1 января 2014 года, даже, если в документе написано, что срок
его действия заканчивается раньше.
- Если человек после 1 января 2014 года не выберет страховую
организацию, то за него это сделает территориальный фонд обязательного
медицинского страхования, выбрав из трех, наиболее продвинутых в регионе,
компаний.
- Ознакомиться со списком страховых компаний можно на сайте
Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
www.fomsrt.ru. В Татарстане их пока всего три: ООО «Страховая компания «Ак
Барс-Мед», «ООО «Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед». Все
неработающие пенсионеры РТ застрахованы в ООО «Страховая компания «Ак
Барс-Мед».
- По закону раз в год гражданин может сменить свою страховую
медицинскую компанию. Открепляться в своей страховой медицинской организации не
надо, достаточно просто подать заявление в выбранную организацию. За
исключением случаев, если человек переезжает в другую местность, где его
страховщик не работает, или если у страховой компании закончилась лицензия.
Аналогичные правила распространяются на выбор медучреждений, поликлиники,
например.
- Благодаря созданию единой информационной базы, каждый, кто
имеет доступ к компьютеру, получает возможность записываться на прием к врачу,
не выходя из дома, через Интернет. Истории болезни будут вестись не только в
привычном бумажном, но и в электронном виде, и в случае необходимости все
сведения о пациенте можно будет оперативно передавать и использовать в других
лечебных учреждениях.
- Нужно быть готовыми к тому, что сейчас на рынке могут
появиться немало страховых компаний, которые будут наперебой предлагать свои
услуги. Обещать златые горы и все мыслимые и немыслимые блага. Дабы не
оказаться обманутым и не столкнуться с тем, что полис новой компании вдруг
окажется недействительным, лучше всего сначала узнать, что это за страховщик,
сколько лет он работает на рынке и что конкретно сам застрахованный приобретет
от такой перемены. Страховщики предупреждают о возможном всплеске
мошенничества.
- Правила обязательного медицинского страхования обязывают
каждый территориальный фонд вести реестр медорганизаций и страховых компаний,
работающих в системе ОМС.
Страховая компания в обязательном порядке на своем сайте
должна раскрыть довольно большой объем информации. Кроме контактных данных
страховые компании обязаны опубликовать сведения о составе учредителей, о
финансовых результатах, о численности застрахованных, об опыте работы, о видах,
качестве и об условиях предоставления медпомощи, о выявленных по обращениям
застрахованных пациентов нарушениях при оказании медуслуг. Кроме того, на сайте
страховой компании должен быть представлен список медорганизаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории региона. В реестре медучреждений
должны быть указаны контактная информация и виды медицинской помощи,
оказываемые в рамках территориальной программы ОМС.
Все это позволит выстроить своеобразный рейтинг страховых
компаний и медучреждений.
- Страховые медицинские организации обязаны ознакомить
застрахованных лиц, получающих полис, с правилами обязательного медицинского
страховании, базовой программой, территориальной программой, перечнем
медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского
страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом
застрахованному лицу выдается памятка для застрахованных лиц, которая содержит
информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
страхования и контактные телефоны территориального фонда и страховой
медицинской организации, выдавшей полис, куда пациенты при необходимости могут
пожаловаться.
- Прикрепление к участковому врачу и специалистам происходит
по заявлению человека на имя руководителя учреждения. При этом учитывается
фактор согласия врача, как и фактор имеющейся нагрузки. Если плановая нагрузка
на клинику и врача исчерпана, всем «дополнительным» желающим будет отказано.
- Выбрав узкого специалиста, надо обратиться за направлением
к своему терапевту, а затем в Территориальный фонд ОМС, убедиться, что клиника,
в которой работает выбранный вами специалист, работает по программе ОМС. Если
все в порядке, записываетесь на консультацию и идете на прием. Если понадобится
госпитализация, по направлению узкого специалиста – медучреждение тоже можете
выбрать сами. Врач указывает в направлении лишь профиль отделения. Где пациент
должен пройти лечение.
Но если вдруг в медучреждении откажут в записи к выбранному
вами специалисту, нужно обратиться в свою страховую компанию, либо в
территориальный фонд ОМС.
- С 1 января все
страховщики, работающие в субъекте РФ, обязаны заключить договоры со всеми
медорганизациями, работающими по территориальной программе ОМС этого региона,
то есть, список медучреждений у всех страховщиков будет один и тот же.
- Не имеющим постоянной регистрации и официально
незарегистрированным безработным тоже выдается полис ОМС. Для этого следует
написать заявление в страховую организацию.
-Программой ОМС каждого региона предусмотрены сроки ожидания
плановой медицинской помощи. В Татарстане ожидание оказания плановой
медицинской помощи, в том числе консультаций узких специалистов и проведения
медицинских обследований не должно
превышать 1 месяца.
-Экстренная помощь оказывается бесплатно, даже для
незастрахованных. И если человек не может предъявить полис. Это не должно
отразиться на качестве его лечения.
Вот вкратце новации, которые вводятся новым законом об
обязательном медицинском страховании. Если у вас, дорогие читатели, возникли
вопросы, задавайте их в письменном виде. Мы с помощью специалистов
Территориального фонда ОМС и страховых организаций постараемся на них ответить.
Ирина СИБИРЯКОВА
| 
