Что такое стандарт и порядок
Давайте вместе разберемся, что такое стандарт лечения и что представляет собой порядок оказания медицинской помощи.
Стандарт лечения - это утвержденный Минздравсоцразвития список услуг и лекарств для определенного диагноза. Слово «стандарт» имеет английские корни (standard - норма, образец; to stand - быть устойчивым). В широком смысле это слово обозначает образец (или эталон), которому должны соответствовать все другие подобные объекты при сопоставлении. Иными словами - это шаблон, трафарет, отметающий творческий, оригинальный подход к делу (действовать по стандарту).
В Международный классификатор болезней (МКБ) сегодня включено 6000 заболеваний. Каждое из них может протекать в разных формах - простых и осложненных, в сочетании с другими заболеваниями, требовать разного объема помощи.
Лечить их тоже можно разными способами, разными лекарствами, с использованием разного оборудования. Так вот, оптимальный вариант диагностики, лечения, реабилитации, экономических затрат, оборудования, инструментов, лекарств и т.п. для каждой болезни и будет стандартным. Гипертонию, например, можно лечить несколькими классами препаратов. Все они в стандарте перечислены, описаны представители основных классов, определена примерная частота их применения, которая определяется двумя основными переменными - доказательной базой эффективности и реальной клинической практикой. Врач должен уметь выбрать правильный вариант.
Самый показательный пример использования стандартов в медицине - это американская модель. Все действия американского врача в обследовании и лечении больного с той или иной патологией строго запротоколированы.
Другое дело наш врач старой закалки, привыкший работать в условиях хронического кризиса и нехватки самого необходимого, найдет выход из любого положения, зашьет рану даже обычной швейной иглой и спасет от смерти больного.
А американский доктор будет требовать стандартную иголку и стандартную нитку. Американскую медицину еще любят сравнивать с поваренной книгой, в которой на каждый случай свой рецепт, свой строгий алгоритм действий.
Помимо алгоритмов лечения, содержание стандартов учитывает реальные объемы финансирования и специфику организации лечебно-диагностического процесса. А лечебно-диагностический процесс описывается документом, который называется Порядок оказания медицинской помощи - это еще один вид нормативных документов, которые необходимо выполнять вместе со стандартами лечения.
Таким образом, порядки описывают то, как в принципе должен быть организован лечебно-диагностический процесс, а стандарт применим к конкретному больному.
Порядки вводят обязательные требования к лечебно-профилактическим учреждениям и стандарты их оснащения. Кроме того, порядки закрепляют другими словами временные окна, в рамках которых можно считать помощь своевременной. Для каждого подразделения лечебно-профилактического учреждения также прописаны стандарт оснащения и штатное расписание. Фактически порядки закладывают единые направления развития каждой профильной медицинской службы, а также критерии лицензирования медицинской деятельности лечебных учреждений, возможность допуска к оказанию конкретных видов медицинской помощи.
Новое на поверку оказалось не таким уж и новым
Вообще-то программа по созданию и развитию системы стандартизации в отечественном здравоохранении не нова. Основные положения стандартизации в здравоохранении были нормативно закреплены еще в 1997 году решением совместной коллегии Минздрава России, Госстандарта России и ФОМС. Первые попытки стандартизации были предприняты еще в 1992 году, однако, реализованы они не были.
Согласно постановлению Правительства РФ от 05.11.1997 №1387, система стандартизации медицинских услуг должна была быть введена с 1998 года. Стандарты разрабатывались с целью их повсеместного внедрения, однако, имея форму приказов Минздравсоцразвития, они не были зарегистрированы в Министерстве юстиции, что придавало им рекомендательный характер и в итоге не привело к реализации этого проекта.
Разработанные тогда стандарты не носили и не носят обязательный характер. Всего за период 2005-2007 годов Минздравсоцразвития России утвердило 612 стандартов медицинской помощи, после чего работа в данном направлении фактически прекратилась. Так что стандарты лечения в нашей жизни применяются уже давно, но не в обязательном порядке. И вот с 1 января текущего года врачи переходят на новые, уже обязательные для исполнения всеми, стандарты.
С декабря прошлого года по март нынешнего регистрацию в Минюсте России прошли около 300 порядков оказания и стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава России. И эта работа будет продолжаться, пока все старые порядки и стандарты не будут заменены новыми.
Стандартизация и качество медицинских услуг
Медицинские чиновники обе щают, что соблюдение порядков оказания медицинских услуг и стандартов медпомощи будет способствовать тому, что медицинские услуги станут качественнее. Ведь с момента вступления в силу новых порядков и стандартов медицинские организации будут нести ответственность за их соблюдение.
А если, например, при оказании платной медицинской помощи качество медуслуг, допустим, вас не удовлетворит, то на основании статьи 29 Закона РФ от 07.02.1992г. №2300-1 «О защите прав потребителей» вы сможете взыскать с медицинской организации стоимость медицинских услуг, стоимость восстановительного лечения и компенсацию прочих убытков. При этом доказать факт ненадлежащего качества медуслуг вам будет гораздо проще, поскольку то, что вы получили в реальности, можно сравнить со стандартом.
То же самое касается и медицинской помощи, которая оказывается гражданам, по полису обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь, оказанная с нарушением порядка или стандарта, не будет оплачиваться за счет средств ОМС. Отстоять ваши права на качественное медицинское обслуживание вам поможет ваша страховая медицинская кампания, куда вы имеете полное право обратиться.
Преимущества стандартизации
Позиция официальной медицины по поводу обязательного введения порядков и стандартов лечения ясна - наверху не сомневаются, что это будет во благо пациентов. Однако у рядовых медиков возникли разные мнения. Одни были согласны с тем, что стандартизация повысит уровень нашего здравоохранения, другие возмущались и заявляли, что медицину это погубит.
Однако, если не спеша подумать, то можно прийти к нехитрому выводу: точное следование стандарту оберегает врача. Стандарт экономит время на размышления, уменьшает количество врачебных ошибок и способствует защите его от судебного преследования.
Пациент, в свою очередь, гарантировано получает наиболее эффективное, современное, безопасное и экономичное лечение. Потому что стандарт основан на так называемой «доказательной медицине», рассматривающей врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов, исключающих влияние субъективных факторов, таких как интуиция или личные предпочтения врача. Стандарты также выгодны для администрации лечебного учреждения, поскольку дают возможность контролировать действия врача, исчислять экономические затраты на диагностику и лечение.
Подводная часть айсберга
Но существует, если так можно выразиться, подводная часть айсберга. Всем мировым медицинским сообществом признана идея стандартизации медицины. Но некоторые наши специалисты опасаются, что реализовываться она будет, как все у нас, в искривленном виде, с обманом и подтасовками. Ведь оборудование и подготовка врачей в крупных городских клиниках - одно, а в районных больницах - совсем другое. Конечно, профессиональный уровень плохих врачей стандарты подтянут, их пациенты умирать будут меньше.
Зато хорошим врачам руки повяжут - это точно. И начинать надо не с клиники, считают рядовые врачи, а с единых стандартов подготовки во всех медвузах страны, где сегодня уровень катастрофически разный.
Медики выделяют две группы врачебных ошибок. Первая связана с недостатком квалификации медицинского персонала при диагностике и лечении типичных случаев. Вторая - с отсутствием целостного взгляда на состояние пациента.
Допустим, пациент имеет не одно, а несколько заболеваний. И это усложняет задачу, потому что при обследовании и лечении необходимо учитывать не только основную, но и сопутствующие болезни. В этом случае главным должен стать принцип - «лечить не болезнь, а больного». Но, к сожалению, так бывает далеко не всегда.
Запомнился случай, рассказанный в телевизионных новостях, о гибели годовалого ребенка, которому провели лечение без дополнительных анализов. Каждый из нас хотя бы раз в жизни наверняка сталкивался с подобным лечением, может быть, и не имевшим таких трагических последствий, но не принесшим облегчения.
Так как же быть врачу теперь, когда стандарты предписывают строго определенный алгоритм действий? Не придется ли ему лечить всех больных под одну гребенку? Как быть, если пациенту не подходят стандартные лекарственные препараты? И какой именно врач должен это отследить? Главная роль в этом отводится, как правило, врачу общей практики, т.е терапевту. Вам повезло, если это опытный специалист, хорошо знающий своих пациентов. Но как быть, и что делать больным, чьи терапевты не имеют достаточного опыта или меняются каждый месяц?
Пациентов успокаивают: федеральные стандарты для того и создаются, чтобы определить оптимальные рамки, и кроме того, они имеют достаточно широкие границы. В стандарт лечения включено только то, что гарантированно помогает в 80 процентов случаев. Но и личную ответственность за результат с врача никто не снимал.
Можно ли выходить за рамки стандарта?
Оказывается можно, но при непременном условии, что полностью выполнены предписания самого стандарта. То есть, сделано все, что положено, если не поможет, то можно от стандартов отойти. Но при отклонении от них лечащий врач обязан будет предоставить объяснение на комиссии. И, думается, не каждому врачу захочется бегать с лишними бумажками, доказывая, что, выписанное не входящее в стандарт лечение или обследование жизненно необходимо его пациенту и поэтому его следует оплатить из фонда ОМС.
Вот и получается, как ни крути, что реальность и принцип стандартизации в известной степени противоречат друг другу. Хорошо, если сумеем найти золотую середину. А если нет?
Ирина СИБИРЯКОВА
С 1 января этого года 